Ethische Herausforderungen im Kontext der Corona-Pandemie

Von Prof. Dr. Franz-Josef Bormann

(Beim folgenden Text handelt es sich um den einführenden Vortrag zum geplanten Studientag "Vom Wert der Menschenwürde und des Lebens: Ethische Abwägungen in der Corona-Pandemie", der leider abgesagt werden musste. Wir freuen uns, dass wir ihn an dieser Stelle veröffentlichen können.)  

Die gegenwärtige Covid-19-Pandemie stellt eine neuartige Herausforderung für uns alle dar. Zwar hat es transnationale Schadensgroßereignisse wie Seuchen, Kriege und Naturkatastrophen schon immer gegeben, doch blieben diese Phänomen trotz teilweise erschreckend hoher Opferzahlen meist geographisch begrenzt und in ihren konkreten Bedrohungen sinnlich wahrnehmbar. In einer Welt, die infolge verschiedener technologischer Innovationen längst zum global village geworden ist und in der nicht nur die wirtschaftlichen Verflechtungen immer enger geworden sind, sondern auch die Mobilität der Menschen sowie der Austausch von Waren und Dienstleistungen geradezu explosionsartig gewachsen ist, nimmt auch die Gefahr der Ausbreitung von Krankheiten ganz neue Dimensionen an. Anders als die regional sehr unterschiedlichen Auswirkungen des sich schleichend vollziehenden weltweiten Klimawandels hat die aktuelle Corona-Krise mit ihren derzeit 47 Mio. Infizierten und über 1,2 Mio. Toten[1], die mit oder durch das neue SARS-COV-2 Virus gestorben sind, unser Leben jedoch relativ plötzlich gleich in mehrfacher Weise mehr oder weniger tiefgreifend verändert: beruflich, wirtschaftlich, privat, gesellschaftlich, kulturell und religiös, zeitlich, rechtlich und politisch.

Nur wenige Schlaglichter reichen, um dies zu illustrieren:

Die beruflichen Veränderungen fallen zwar in den einzelnen Branchen sehr unterschiedlich (und keineswegs nur negativ) aus, doch dürften für die meisten Erwerbstätigen das plötzliche Arbeiten im Homeoffice, der Verzicht auf Dienstreisen, die Dauer der Kurzarbeit und das Faktum empfindlicher (teilweise existenzbedrohender) Einkommenseinbußen gravierende Einschnitte darstellen, die sich auf ihren Alltag ganz unmittelbar auswirken. Auch für die Angehörigen der Bundeswehr dürfte es eine neue Erfahrung darstellen, in örtlichen Gesundheitsämtern bei der Nachverfolgung von Infektionsketten Dienst zu tun oder andere Unterstützungsleistungen anzubieten.

Die wirtschaftliche Gesamtsituation ist weltweit durch einen deutlichen Rückgang der Produktivität gekennzeichnet, der erfahrungsgemäß in den Ländern mit der niedrigsten Wirtschaftskraft die gravierendsten Schäden hervorruft. Auch wenn epochale Transformationsprozesse wie die Digitalisierung durch diese Krise sicher an zusätzlicher Dynamik gewinnen, ist doch nicht zu übersehen, dass bestimmte Branchen sicherlich mehrere Jahre benötigen werden, um den status quo ante wieder zu erreichen, falls das überhaupt   gelingen dürfte.

Die privaten Auswirkungen sind vielfältig und reichen von den familiären Belastungen durch (die meist von den Frauen geleistete) Kinderbetreuung und home schooling über fehlende Sozialkontakte und Besuchsverbote älterer Angehörigen bis hin zu Partnerschaftsproblemen infolge von Stress, häuslicher Enge und Gewalterfahrungen.

Auch die gesellschaftlichen Folgen der Pandemie fallen sehr unterschiedlich aus: Einerseits führen die Abstandsregeln (i.S. des social distancing) und das zunehmende Wissen über die Ausbreitungswege des Virus dazu, die Mitmenschen immer stärker als potentiell gefährliche Infektionsquellen wahrzunehmen. Andererseits gibt es auch die gegenläufige Bewegung einer Verdichtung sozialer Beziehungen z.B. in der Nachbarschaft durch die gezielte Unterstützung älterer Personen bei Einkäufen und verschiedenen Belangen des alltäglichen Lebens.

Eindeutig negativ dürften sich die Folgen der Pandemie auf das kulturelle – und hier insbesondere auf das religiöse – Leben auswirken. Das staatliche Verbot größerer Menschenansammlungen trifft nicht nur die Einrichtungen der sog. Hochkultur – wie Theater, Konzerthäuser und Museen – besonders hart, sondern führt mit großer Wahrscheinlichkeit auch dazu, dass sich der ohnehin schon stark fortgeschrittene Erosionsprozess des religiösen Gemeindelebens durch das Fehlen qualifizierter neuer Angebote kirchlicher Seelsorge noch beschleunigt.

Eine weitere Auswirkung der Pandemie ist zeitlicher Natur. Die Corona-Krise dauert mit inzwischen sieben Monaten nicht nur schon jetzt gefühlt ziemlich lange – so dass wir das ganze Wortfeld schon kaum mehr hören können –, sie ist auch noch längst nicht vorbei. Immer öfter hört man zudem den Hinweis, dass es kein Zurück in die alten Gewohnheiten geben dürfe, weil die Welt nach Corona eine andere sein werde. Unser Leben wird also schon jetzt von manchen Kommentatoren rein zeitlich in eine Phase vor und eine Phase nach Corona eingeteilt.

Die Pandemie hat – last but not least – aber auch massive rechtliche und politische Auswirkungen, die oftmals nicht in ihrer ganzen Tragweite durchschaut werden. Während der Gesundheitsminister und die Regierung massiv in die Grundrechte der Bürgerinnen und Bürger eingreifen und auf der Grundlage des Infektionsschutzgesetzes auf dem Verordnungswege das Land regieren, gerät die Legislative (und die Judikative) zunehmend zum Statisten, was für parlamentarische Demokratien eine schwere Belastung darstellt, die zwar im Katastrophenfall kurzzeitig unvermeidbar erscheint, aber nicht unbegrenzt fortgeführt werden darf. Dies gilt umso mehr, als die wirtschaftspolitischen Entscheidungen durch staatliche Rettungsschirme, direkte Unternehmensbeteiligungen und die massive Ausweitung der Staatsverschuldung äußerst weitreichende Folgen haben, die parlamentarisch kontrolliert werden müssen[2].

Kurzum: Die massiven Auswirkungen der aktuellen Pandemie, die uns alle mehr oder weniger gravierend betreffen, werfen vielfältige Fragen nach angemessenen Reaktionen und geeigneten Bewältigungsstrategien auf, die sich auf ganz unterschiedlichen Ebenen stellen: individuell, institutionell, einzelstaatlich und global. Es geht nicht nur darum, wie der einzelne Bürger einigermaßen gut durch diese Krise kommt oder welchen Weg ein Unternehmen, eine öffentliche Einrichtung (z.B. eine Kita, eine Schule, ein Gesundheitsamt, eine Universität) oder eine Kommune einschlagen sollte, um die vielfältigen Herausforderungen zu meistern, sondern es geht um eine Gesamtstrategie für ein ganzes Land und letztlich um Maßnahmen zur Eindämmung der Probleme im globalen Maßstab[3].

Um solche Strategien auf überzeugende Weise zu entwickeln, bedarf es im Blick auf die wissenschaftliche Politikberatung der Entwicklung einer echten interdisziplinären Kultur, die die Vielzahl der hierfür relevanten wissenschaftlichen Einzelperspektiven nicht als Bedrohung, sondern als Chance begreift, um den komplexen Herausforderungen wirklich gerecht werden zu können.

Gewiss sind hier zunächst die gesundheitsbezogenen Disziplinen von Medizin, Biologie und Pharmakologie in besonderer Weise gefordert, um unser Wissen über das neue Virus und seine Verbreitung zu verbessern und wirksame Abwehrmaßnahmen entwickeln zu können, die von der Entwicklung geeigneter Therapieverfahren im Falle bereits erfolgter Infektionen bis hin zur Bereitstellung neuer Impfstoffe zur Prävention reichen. Aber schon im Rahmen dieses scheinbar rein naturwissenschaftlichen Bereichs stellen sich an verschiedenen Stellen auch eindeutig wertbezogene Fragen, die rein naturwissenschaftlich nicht mehr zu beantworten sind, sondern in die Zuständigkeit der Normwissenschaften von Ethik und Jurisprudenz fallen.

Die Ethik als kritische Reflexionswissenschaft unserer moralischen Überzeugungen hat dabei eine wenigstens dreifache Funktion zu erfüllen:

Sie soll erstens eine sachgerechte Urteilsbildung dadurch befördern, dass sie die Aufmerksamkeit auf relevante Phänomene lenkt, fragwürdige Vereinfachungen und Reduktionismen verhindert und so einem Denken in falschen Alternativen entgegenwirkt. 

Die zweite Aufgabe der Ethik besteht darin, notwenige Debatten über relevante moralische Fragen anzustoßen, die bislang noch keine befriedigende Antwort gefunden haben und auch von den Massenmedien häufig übersehen werden.

Und schließlich soll die Ethik natürlich vor allem dort eine Orientierung für das konkrete Handeln bieten, wo existentiell bedeutsame Entscheidungen getroffen werden müssen, die nicht nur die Entscheider selbst unter Umständen schwer belasten können, sondern die auch den Betroffenen dadurch plausibilisiert werden müssen, dass die Gründe für die als richtig erachtete Entscheidungen transparent gemacht werden.

Meine sehr geehrten Damen und Herren, schauen wir uns zu jeder dieser drei basalen Funktionen der Ethik jeweils ein Beispiel aus der gegenwärtigen Pandemie-Situation etwas genauer an:

1. Förderung einer sachgerechten Urteilsbildung und Verhinderung eines Denkens in falschen Alternativen:

Es geht hier nicht um die Bewältigung jener Problemlagen, die aus dem altbekannten Phänomen der sogenannten ‚Dialektik der Aufklärung‘ resultieren und die der Sache nach darin bestehen, dass ein naives Vertrauen auf eine bestimmte, oft szientistisch verengte Gestalt von Rationalität (im Sinne eines rein technologischen Denkens) sehr leicht zu irrationalen Gegenbewegungen führen kann. In diesem Sinne war schon vor der gegenwärtigen Pandemie zu beobachten, dass etwa die Zahl der Impfgegner ausgerechnet in den Wohlstandregionen unseres Landes (in Bayern und Baden-Württemberg) vor allem in jenen gesellschaftlichen Kreisen besonders hoch war, die ihre ‚ökologische Gesinnung‘ für die Speerspitze einer sozialen Avantgarde halten. Zwar könnte man im Blick auf die gegenwärtigen Anti-Corona-Demonstrationen meinen, dass die bunte Mischung von Corona-Leugnern, Weltverschwörungsideologen, Impfgegnern und Fundamentaloppositionellen nicht weiter erst zu nehmen ist, da gegen gewisse Irrationalitäten nun einmal kein Kraut gewachsen sei und es ein ‚paar Verrückte‘ schon immer gegeben habe. Das ist sicher richtig, zumal gerade die Ethik sehr wohl darum weiß, dass auch wohlbegründete moralische Urteile nicht automatisch handlungswirksam werden und auch die besten normativen Gründe keinen nötigenden Charakter besitzen, sondern an die freie Anerkennung der Menschen gebunden sind, die möglichst von eigener Einsicht getragen sein sollte.

Doch besteht auch außerhalb der zahlenmäßig überschaubaren Kreise von Esoterikern und Vernunftgründen generell unzugänglichen Zeitgenossen die Gefahr, komplexe Phänomene heillos zu reduzieren und damit einem Denken in falschen Alternativen den Weg zu bereiten. In diesem Sinne waren vor allem zu Beginn der Pandemie zwei gegenläufige Vorstellungen zu beobachten, die beide – wenn auch aus unterschiedlichen Gründen – wenig überzeugend erscheinen.

Die eine, auch bei politischen Entscheidungsträgern zu beobachtende Einstellung bestand darin, die Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger dadurch schützen zu wollen, dass Infektionen quasi um jeden Preis verhindert werden sollten. Die andere gegenläufige Vorstellung ging dahin, besonders gefährdete Personen (wie Alte, Hochbetagte und Vorerkrankte) durch vollständige Isolation zwar vor Infektion schützen zu wollen, ansonsten aber die Ausbreitung des Virus nicht zuletzt zum Schutz der Wirtschaft weitgehend ungebremst in der Erwartung geschehen zu lassen, dass sich die Pandemie auf diese Weise durch den Aufbau einer sogenannten Herdenimmunität stoppen ließe. Vergleicht man beide Einstellungen, dann legt sich der Eindruck nahe, es ginge bei der Suche nach einer überzeugenden politischen Strategie letztlich um eine Entscheidung zwischen Gesundheitsschutz und wirtschaftlichen Interessen, die quasi dezisionistisch vorzunehmen sei.

Eine solche Darstellung der Alternativen geht gleich in mehrfacher Hinsicht fehl: Erstens muss das jeweils anvisierte Ziel auch tatsächlich erreichbar sein. Da der Erfolg einer Strategie zur Optimierung des Gesundheitsschutzes nicht allein daran gemessen werden darf, dass die Infektionszahlen und die Mortalitätsrate niedrig gehalten werden, müssen auch die vielfältigen negativen Begleiterscheinungen eines Lockdowns für die Gesundheit verschiedenster Personengruppen berücksichtigt werden: Sie reichen von der sogenannten sekundären Vulnerabilität von besonders infektionsgefährdeten Personen in bestimmten Einrichtungen (wie zum Beispiel Alten, Behinderten und Pflegebedürftigen) durch die lange soziale Isolation bis hin zu verschiedenen Patientengruppen, deren Operationen und Behandlungen aufgeschoben worden sind, weil klinische Kapazitäten für Corona-Infizierte reserviert wurden oder sich die Betroffenen aus Angst vor Infektion erst gar nicht in ein Krankenhaus getraut haben. Auch die einfach klingende Rede von der Herstellung einer Herdenimmunität übersieht, dass es sich hierbei nicht nur um zeitlich außerordentlich gedehnte Prozesse handeln würde, sondern auch die strikte Isolation der besonders Vulnerablen – vor allem Hochaltrige und einschlägig Vorerkrankte (immerhin 25-30% der Gesamtbevölkerung) – über einen solch langen Zeitraum wegen der damit verbundenen psychischen und gesundheitlichen Zusatzbelastungen kaum zu verantworten sein dürfte.

Zweitens besteht richtiges Handelns grundsätzlich nicht darin, ein bestimmtes partikulares Einzelgut zu maximieren. Das gilt sowohl für die ‚Gesundheit‘ als auch für die ‚Freiheit‘ oder den ‚wirtschaftlichen Erfolg‘. Obwohl die Gesundheit und das physische Leben zweifellos besonders fundamentale Güter sind, denen allein schon deswegen ein besonderes Gewicht zukommt, weil sie die notwendige Voraussetzung für die Nutzung aller anderen Güter darstellen, folgt daraus nicht, dass sie nicht mit anderen Gütern kollidieren können und daher ihrerseits einer Abwägung bedürfen. Partikularen Einzelgütern korrespondieren sogenannte prima facie-Pflichten, das heißt sie sind wegen ihrer moralischen Bedeutung zwar unbedingt berücksichtigungsrelevant, dürfen aber als solche nicht einfachhin mit ‚dem Guten‘ identifiziert werden. Es besteht eine wertungsmäßige – axiologische – Differenz zwischen einzelnen begrenzten Gütern und dem Guten, das zu tun wir immer verpflichtet sind. Da es eine Vielzahl moralisch relevanter Güter gibt, kann eine überzeugende Handlungsstrategie nur darin bestehen, sämtliche relevanten Güter in die Betrachtung einzubeziehen und für den Fall konflikthafter Konkurrenzen Regeln für eine wohlbegründete Abwägung zwischen konfligierenden Gütern zu formulieren und die Gründe für die jeweiligen Priorisierungsentscheidungen transparent zu kommunizieren.

Drittens scheitern einfache monistische Strategien der Maximierung einzelner Güter daran, jenem komplexen Wert gerecht zu werden, der insbesondere für eine politisch überzeugende Gesamtstrategie von entscheidender Bedeutung ist und der Sache nach im Schutz des ‚Gemeinwohls‘ (bonum commune) besteht. Eine angemessene Operationalisierung dieses traditionellen Leitbegriffs politischer Ethik sollte meines Erachtens an der Kategorie der ‚Handlungsfähigkeit‘ ansetzen, die sowohl aus individualethischer als auch aus sozialethischer Perspektive anschlussfähig erscheint.

Aus individualethischem Blickwinkel legt sich eine Orientierung am komplexen Ziel der optimalen Entfaltung der individuellen Handlungsfähigkeit vor allem deswegen nahe, weil die Fähigkeit, sich in eigenen – möglichst richtigen und verantwortungsvollen – Handlungen auszudrücken, aufs engste mit unserem personalen Selbstverständnis verbunden ist.  Aufgrund der Unhintergehbarkeit der Handlungssituation und des Umstandes, dass die eigene Handlungsfähigkeit die unverzichtbare Voraussetzung jeder Möglichkeit zur Erreichung selbstgesetzter Ziele (einschließlich des Zieles der Verwirklichung individueller Glücksvorstellungen) darstellt, bietet es sich an, diesen Begriff – in Weiterentwicklung der einschlägigen Reflexionen von A. Gewirth[4] und der zeitgenössischen Fähigkeitenethik – als zentralen Anknüpfungspunkt für die Formulierung eines obersten Moralprinzips zu verwenden, das wie folgt zu formuliere wäre:

Handle so, dass du deine eigene Handlungsfähigkeit sowie die Handlungsfähigkeit der von deinem Handeln Betroffenen nicht ohne zwingenden Sachgrund beeinträchtigst oder gar zerstörst und nach Möglichkeit (und sozialer Verantwortlichkeit und Rolle) umfassend entfaltest.

Dieses Prinzip zeichnet sich in systematischer Hinsicht durch zwei Eigenschaften aus: erstens durch seine Objektivität und zweitens durch seine Kompatibilität mit unterschiedlichen konkreten Vorstellungen des ‚guten Lebens‘ bzw. Glücks. Der Schutz und die möglichst umfassende Entfaltung der individuellen Handlungsfähigkeit ist nicht irgendein subjektives zeit- oder kulturabhängiges Strebensziel des Menschen, auf das dieser begründeterweise auch verzichten könnte, sondern sie ist die Bedingung der Möglichkeit dafür, sich überhaupt Ziele gleich welcher Art setzen und diese durch das eigene planvolle Handeln auch tatsächlich erreichen zu können. Daher gilt, dass jeder, der überhaupt irgendetwas wirklich will, notwendigerweise auch immer schon zumindest implizit den Erhalt und die Förderung der eigenen Handlungsfähigkeit wollen muss.

Im Blick auf die gegenwärtige Pandemie heißt das, dass es nicht um die Maximierung etwa nur der ‚Gesundheit‘ oder nur der ‚Freiheit‘ oder nur des ‚wirtschaftlichen Erfolges‘ des Einzelnen um jeden Preis gehen darf. Vielmehr sind diese wichtigen Güter so in eine Balance zu bringen, dass der Schutz der mittel- und langfristigen Handlungsfähigkeit des Individuums dabei optimiert wird. Eine maximale Abschirmung des Einzelnen von jeglichem Infektionsrisiko auf Kosten praktisch aller anderen Lebensbereiche ist daher genauso unvernünftig wie eine laissez-faire-Mentalität, die meint, objektiv bestehende gesundheitliche Risiken (etwa in Gestalt regional stark erhöhter Ansteckungsgefährdungen) um des wirtschaftlichen Erfolges willen einfach ignorieren zu können (vgl. Schlachthöfe!).  

Auch auf institutioneller Ebene dürfte eine Orientierung am Ziel der Handlungsfähigkeit hilfreich erscheinen. Viele der politisch getroffenen Entscheidungen zur Einschränkung bürgerlichen Freiheiten setzen es sich ja im Wissen um die begrenzten personellen Ressourcen ausdrücklich zum Ziel, die Funktionsfähigkeit bestimmter Einrichtungen – z.B. von Gesundheitsämtern oder Krankenhäusern – gerade unter krisenhaften Bedingungen aufrechtzuerhalten. Hierbei kommt der Leitungsebene dieser Einrichtungen eine enorme Verantwortung für die Optimierung der organisatorischen Abläufe zu, um oftmals unter großem Zeitdruck neue Prozesse und Routinen nicht nur einzuüben, sondern wichtige Funktionen weiterhin trotz veränderter Rahmenbedingungen auf hohem Qualitätsniveau erbringen zu können.

Schließlich geht es auch auf der Makroebene darum, die Handlungsfähigkeit etwa unseres Gesundheitssystems insgesamt zu sichern und zu erhalten. Krisensituationen wie die gegenwärtige Corona-Pandemie offenbaren nicht nur strukturelle Schwächen bestimmter Segmente der derzeitigen Gesundheitsversorgung (wie z.B. das Fehlen wichtiger medizinischer Ressourcen oder geeigneter, rasch umsetzbarer Notfallpläne), die oftmals das Ergebnis einer sich in Krisensituationen als sehr störanfällig erweisenden internationalen Arbeitsteilung sind. Sie bieten auch die Chance, notwendige Reformen anzustoßen und damit die systemische Stabilität und Widerstandfähigkeit zu verbessern. Zur Vermeidung utilitaristischer Missverständnisse sei ausdrücklich betont, dass die Aufrechterhaltung der systemischen Handlungsfähigkeit nicht dadurch erkauft werden darf, dass die Handlungsfähigkeit einzelner Individuen vollständig zerstört wird. Da sich ungeachtet des enormen Wertes eines moralischen Heldentums eine Aufopferungspflicht des Einzelnen für das Gemeinwohl nicht begründen lässt, ist vielmehr im Sinne recht verstandener Subsidiarität davon auszugehen, dass im Falle eines Konfliktes zwischen Individual- und Gemeinwohl bestimmte deontologische Grenzen zu beachten sind, die den Einzelnen davor schützen, komplett verzweckt zu werden. 

2.  Ethische Reflexion als Quelle zum Anstoß notwendiger Debatten in der Öffentlichkeit:

Eine zweite wichtige Aufgabe der Ethik besteht darin, möglichst frühzeitig notwendige kritische Fragen zur Richtigkeit einer Handlungsstrategie zu stellen, um gravierende Fehlentwicklungen zu verhindern. Ein großes Problem unserer modernen arbeitsteiligen Gesellschaft besteht ja darin, dass wir oftmals die mittel- und langfristigen Folgen bestimmter Entscheidungen in Politik, Wirtschaft und Technologie(-entwicklung) für das gesellschaftliche Miteinander und/oder die Umwelt nicht hinreichend bedenken oder im Gefolge von Partikularinteressen sogar aktiv verdrängen. Entgegen einem verbreiteten Vorurteil, demzufolge die primäre Funktion der ethischen Reflexion darin bestehe, nachträglich Lösungen für derartige Problemüberhänge zu erarbeiten, ist grundsätzlich daran zu erinnern, dass es neben einer nachsorgenden Schadenbeseitigungsverantwortung auch eine vorbeugende Schadenvermeidungsverantwortung gibt. Es gehört daher zu den ebenso notwendigen wie unbequemen Funktionen der Ethik, nicht nur frühzeitig vor drohenden Fehlentwicklungen zu warnen, sondern auch gesellschaftliche Diskurse über Fragen und Themen zu stimulieren, die in der Gefahr stehen entweder gänzlich übersehen oder bewusst verdrängt zu werden.

Ein gutes Beispiel hierfür ist die Ad-hoc-Empfehlung des Deutschen Ethikrates „Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“ vom 27. März 2020. Zwar war es im Frühjahr durchaus verständlich, dass das Handeln der Regierung unter den Bedingungen eines vielfachen Nichtwissens über das weitere Infektionsgeschehen vor allem darauf abzielte, die Ausbreitung des Virus durch das weitgehende Zurückfahren des öffentlichen Lebens zu verlangsamen (flatten the curve) und damit eine Überlastung des Gesundheitswesens zu verhindern. Doch war angesichts der vielfältigen medizinischen, sozialen und ökonomischen Kollateralschäden des verhängten Lockdowns schon relativ früh erkennbar, dass es auch einer Reflexion darüber bedurfte, „welche Maßnahmen in welchem Umfang und von welcher Dauer aus sozialer (rechtlicher, ökonomischer, politischer) und medizinischer Perspektive angemessen und auf längere Sicht vertretbar sind“[5]. Auch wenn der angemessene Zeitpunkt für faktische Lockerungen der verhängten Einschränkungen damals noch nicht gekommen war, musste doch antizipierend geklärt werden, „wann und in welcher Weise von der gegenwärtig dominierenden Eskalations- auf eine die Beschränkungen reduzierende Renormalisierungs-Strategie umgestellt werden kann[6]. Im Wissen darum, dass harte Eingriffe in die Grundfreiheiten und die alltägliche Lebensführung der Menschen aus verschiedenen – psychologischen, verfassungsrechtlichen und ökonomischen – Gründen nur über einen begrenzten Zeitraum würden aufrechterhalten werden können, ohne den Rückhalt in der Bevölkerung zu verlieren, hat der Ethikrat meines Erachtens zu Recht ein frühzeitiges Nachdenken darüber eingefordert, „unter welchen Bedingungen von einem wieder akzeptablen Risikolevel auszugehen ist“, um auf der Grundlage klar formulierter Kriterien „gegenüber der jetzigen Beschränkungsstrategie Öffnungsperspektiven zu bieten“[7]

So richtig und wichtig es im März war, darauf zu dringen, seitens der politisch Verantwortlichen auf Bundes- und Länderebene darüber nachzudenken, wie eine solche stufenweise Lockerung verantwortlich gestaltet werden könnte, so notwendig wäre es allerdings im Sommer (zu Beginn der Ferienzeit) gewesen, vor der Gefahr zu warnen, die inzwischen erreichten Erfolge der Pandemiebekämpfung durch unnötige Urlaubsreisen in diverse Risikogebiete wieder zunichte zu machen. Ebenso wie private Feiern im Bekannten- und Freundeskreis ohne ausreichende Hygienemaßnahmen sowie politische Koordinationsprobleme zwischen verschiedenen Versorgungsebenen des Gesundheitssystems (vergleiche Belgien) dürfte das Mobilitätsverhalten vieler Bürgerinnen und Bürger im Freizeitbereich eine der maßgeblichen Ursachen für die aktuell rapide anwachsenden Infektionsraten sein. Auch diese Gefahren waren vorhersehbar und hätten seitens einer vorausschauenden Ethik eigentlich stärker thematisiert werden müssen.

Dasselbe gilt für die dringend gebotene Verbesserung der Datenlage durch eine Ausweitung der Teststrategie zur Generierung verlässlicher Daten zur tatsächlichen Ausbreitung des Virus. Da wir bisher gar nicht wissen, wie viele Menschen sich bislang bereits mit dem Virus infiziert haben, ist es praktisch unmöglich, eine solide Planung für die weiteren Schutzmaßnahmen vorzunehmen. Die weithin ungenutzten Monate zur Verbesserung der Datenlage rächen sich spätestens dann, wenn man infolge steigender Infektionszahlen überlegt, welche neuerlichen Beschränkungen geeignet sein könnten, die Dynamik der Ausbreitung wirksam zu verhindern. Unwissen vereitelt effiziente Maßnahmen. Auch darauf hätten Ethiker eigentlich schon vor Monaten hinweisen müssen.

3. Konkrete Orientierung in existentiell bedeutsamen Konfliktsituationen: Das Beispiel der sogenannten Triage

Die anfänglich verbreitete Sorge, es könne im Rahmen eines unkontrollierten Infektionsgeschehens auch in Deutschland zu einem plötzlichen Massenanfall an schwer erkrankten Personen kommen, deren angemessene (intensiv-)medizinische Versorgung die Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems überfordern könnte, hat zu einer intensiven Debatte darüber geführt, wie mit sogenannten Triage-Situationen umgegangen werden sollte. Trotz zahlreicher Wortmeldungen einzelner Experten unterschiedlicher Fachrichtungen, einschlägiger medizinischer Fachgesellschaften[8] und Gremien der Politikberatung[9] gehen die Meinungen darüber, ob es überhaupt legitim ist, sogenannte Triagierungen vorzunehmen und wenn ja, auf welcher kriteriologischen Grundlage sie erfolgen sollten, nach wie vor weit auseinander.  Die folgenden Überlegungen wollen in sieben Thesen einen Beitrag zur Klärung einiger (medizin-)ethischer Aspekte leisten:

These 1: Da der Begriff der ‚Triage‘ in seiner wechselvollen Geschichte in ganz verschiedenen Handlungskontexten (Kriege, Seuchen, Katastrophen unterschiedlichster Art, Terrorangriffe, alltägliche Mangelsituationen, pandemische Ereignisse etc.) zur Bezeichnung teleologisch sehr unterschiedlich ausgerichteter ‚Sichtungen‘ und ‚Einteilungen‘ von medizinisch versorgungsbedürftigen Personen verwendet worden ist, bedarf es zur Vermeidung von Missverständnissen und inflationären Ausweitungstendenzen einer klaren Begriffsdefinition.

Von einer wirklichen Triage kann meines Erachtens nur dann die Rede sein, wenn es durch bestimmte äußere Einflüsse in kurzer Zeit außerhalb der alltäglichen Routinen zu einem Massenanfall an Behandlungsbedürftigen kommt, der die Behandlungskapazitäten vor Ort übersteigt, so dass unter großem Zeitdruck im Blick auf den Transport und die (Weiter-)Behandlung der Betroffenen eine Priorisierung vorgenommen werden muss. Nicht jede Priorisierung ist eine Triage, aber jede Triage impliziert eine Priorisierungsentscheidung.

These 2: In den psychologisch besonders belastenden Entscheidungssituationen einer Triage besteht ein wenigstens doppelter normativer Orientierungsbedarf des medizinischen und pflegerischen Personals, der zum einen die Plausibilität der für die Verteilung relevanten Entscheidungskriterien und zum anderen die möglichen Rechtsfolgen ihrer konsequenten Anwendung betrifft. 

Die fragwürdige Unterstellung es handele sich um tragische oder dilemmatische Situationen, in denen die Entscheider mehreren, prinzipiell gleichrangigen Pflichten unterlägen, die sie unmöglich gleichzeitig erfüllen könnten, führt zwangsläufig zur Annahme einer Beliebigkeit der Entscheidung, die dann am besten rein zufallsbedingt (zum Beispiel per Losentscheidung oder die Anwendung des „first come, first served“-Grundsatzes etc.) erfolgen müsste, was jedoch nicht überzeugend erscheint und gängiger medizinischer Praxis widerspricht. Ebenso verfehlt sind Appelle an das Gewissen der beteiligten Ärztinnen und Ärzte als vermeintlich hinreichende moralische Grundlage zur Bewältigung Triage-spezifischer Herausforderungen. Zwar spielt das Gewissen im Rahmen von Triage-Entscheidungen tatsächlich eine Rolle, doch kann es die ethische Begründung plausibler Entscheidungskriterien nicht ersetzen. Die individuelle Gewissensentscheidung setzt diese Kriterien vielmehr insofern ihrerseits bereits voraus, als das Gewissen i. S. einer Urteilskraft zweiter Stufe beziehungsweise – kantisch gesprochen – einer ‚sich selbst richtenden Urteilskraft‘ die Sorgfalt des eigenen Umgangs mit diesen Kriterien überprüft[10].

These 3: Die besondere – psychologisch und rechtlich als Pflichtenkollision erleb- und beschreibbare – moralische Beanspruchung des medizinischen Personals in Triage-Situationen besteht darin, dass verschiedene normative Ansprüche an eine begründete ärztliche Entscheidung zur Verteilung der knappen Ressourcen gestellt werden, deren genauer Gehalt näher zu spezifizieren ist: Auf der einen Seite ist die allgemeine Hilfspflicht und die notwendige Gleichbehandlung der Patienten zu beachten, die jede Graduierung des Lebenswertes von Menschen ausschließt; auf der anderen Seite steht die Pflicht zur möglichst optimalen Verwirklichung der dem medizinischen Handeln immanenten Ziele (Heilung, Leidenslinderung, Prävention etc.), die vor allem in realen Mangelsituationen einen effizienten Einsatz der knappen medizinischen Ressourcen gebietet. Um diesen Pflichten nachzukommen, ist es erforderlich, auch in Triage-Situationen die allgemeinen Legitimationsvoraussetzungen ärztlichen Handelns (Indikation und Einwilligung des Patienten) zu beachten und neben dem unstrittigen Kriterium der Dringlichkeit auch die Erfolgsaussichten der jeweiligen Behandlung bei jedem einzelnen Patienten zu berücksichtigen.

Die basale allgemeine Hilfspflicht des medizinischen Personals wird grundsätzlich durch den Umfang der objektiv vorhandenen Hilfsmöglichkeiten begrenzt. Niemand – auch kein Arzt oder Pfleger – ist zu etwas moralisch verpflichtet, was er objektiv nicht erfüllen kann (ultra posse nemo obligatur). Das Bestehen einer moralisch bindenden Verpflichtung setzt im Unterschied zu bloßen, partikularen Einzelgütern entsprechenden sogenannten prima facie-Pflichten[11] immer die begründete Abwägung sämtlicher moralisch relevanter Gesichtspunkte einer komplexen Handlungssituation sowie die Möglichkeit ihrer tatsächlichen Erfüllung voraus.

Im Blick auf die konkrete Kriteriologie für Triage-Situationen stellt sich nun die Frage, ob und inwiefern der sogenannte Gleichbehandlungsgrundsatz im Rahmen einer ethischen Gesamtbetrachtung mit einer Priorisierung der Patientenversorgung verträglich ist, die von allen medizinischen Fachgesellschaften – allerdings in unterschiedlicher Ausgestaltung – gefordert wird. Hierzu bedarf es einer differenzierten Analyse der vorgeschlagenen Differenzierungskriterien – insbesondere des weithin unstrittigen Kriteriums der Dinglichkeit der Behandlung und des Kriteriums der Erfolgsaussichten der Behandlung.

Die aus der unverfügbaren und gleichen Würde aller Menschen resultierende moralisch und rechtlich gebotene Gleichbehandlung gebietet weder eine Begrenzung der Perspektive auf das Gut des Lebens als solchen, noch garantiert sie dessen Schutz für jedes Individuum unter allen denkbaren Bedingungen. Sie verlangt lediglich, dass Personen, die einer medizinischen Behandlung aufgrund des bestehenden Leidensdruckes mit gleicher Dringlichkeit bedürfen, eine gleiche Chance auf eine Behandlung erhalten, was jede willkürliche Bevorzugung einzelner Patienten nach außermedizinischen Kriterien kategorisch ausschließt. Dem gerechtigkeitsethischen Gebot der Chancengleichheit entspricht also ein Verbot der Diskriminierung, so dass eine Priorisierung der Behandlung nach Kriterien wie chronologischem Alter, Geschlecht, sozialem Status, ethnischer Zugehörigkeit, politischer Einstellung, sexueller Orientierung, religiös-weltanschaulicher Zugehörigkeit etc. kategorisch auszuschließen ist. Mit dem Kriterium der Dringlichkeit ist eine erste Stufe der Triagierung erreicht, die durch den Ausschluss der minder schweren und hoffnungslosen Fälle eine geordnete Reihenfolge der Behandlung sicherstellen sollte. 

Übersteigt die Zahl der in gleicher Dringlichkeit behandlungsbedürftigen Patienten die objektiv verfügbaren Möglichkeiten, dann ist es ein Gebot der Gerechtigkeit und der praktischen Vernunft, die knappen Ressourcen möglichst effizient so einzusetzen, dass die immanenten wertbezogenen Ziele medizinischen Handelns optimal erreicht werden. Die Notwendigkeit der Berücksichtigung der Erfolgsaussicht der Behandlung ist als solche weder neu[12] (vergleich auch die Transplantationsmedizin etc.) noch darf sie als Ausdruck eines ethisch fragwürdigen Nützlichkeitsdenkens diffamiert werden, das dem gebotenen Respekt vor dem Leben von Personen unangemessen wäre. Es ist vielmehr ein Gebot der praktischen Vernunft, insbesondere knappe Gütern so einzusetzen, dass ihr Nutzen möglichst optimiert wird. Allerdings ist je nach ethischem Theorie-Design umstritten, mittels welcher Parameter eine Nutzen-Optimierung vorzunehmen ist und welche Rolle dabei die Personenbindung bestimmter Güter für die Verteilungsfrage spielt. Aus deontologischer (unter anderem auch moraltheologischer) Perspektive sind dabei Lösungen abzulehnen, die verteilungsblind sind und die Effizienz des Mitteleinsatzes mit Hilfe personenunabhängiger Parameter (wie zum Beispiel der aggregierten Summe der Überlebensjahre eines Patienten-Kollektivs) bestimmen.

These 4: Das Kriterium der ‚Erfolgsaussicht‘ einer Behandlung zur Begründung einer Triage-Entscheidung ist zwar intuitiv plausibel und meines Erachtens moralisch richtig und unverzichtbar[13], aber es ist in mehrfacher Hinsicht präzisierungsbedürftig.

Das Kriterium der sogenannten Erfolgsaussicht ist in wenigstens dreifacher Hinsicht näher zu spezifizieren: erstens epistemisch, zweitens temporal und drittens material.

Da Triagierungen oftmals umständehalber unter Bedingungen eines vielfach eingeschränkten Wissens vorgenommen werden, muss die epistemische Qualität des prognostizierten Handlungserfolges auf jeden Fall berücksichtigt werden: Je besser die epistemischen Grundlagen für prognostische Annahmen durch belastbare empirische Evidenz sind, desto mehr Gewicht ist dem Kriterium der Erfolgsaussicht beizumessen. Es ist sicherzustellen, dass keine bloßen Mutmaßungen oder empirisch nicht belegbaren generalisierenden Unterstellungen (zum Beispiel im Blick auf die Auswirkung einer Behinderung oder Beeinträchtigung einer Person auf den weiteren Krankheitsverlauf) Einfluss auf die Abschätzung des Behandlungserfolges gewinnen, da diese zum Einfallstor diskriminierender Vorurteile werden können.

Eine zweite notwendige Präzisierung des Kriteriums der Erfolgsaussicht betrifft deren nähere zeitliche Ausgestaltung. Erst wenn klar ist, in welchem zeitlichen Horizont ein medizinischer Behandlungserfolg überhaupt zu erwarten (und empirisch festzustellen) ist und wie lange die Behandlung dafür zwingend fortgeführt werden muss, kann dieses Kriterium überhaupt valide eingesetzt werden, wobei die Festlegung geeigneter, dürfte je nach Krankheitstyp variierender Beobachtungszeiträume (zum Beispiel 24- oder 48-Std.-Intervalle) in die alleinige Kompetenz der medizinisch Sachverständigen fällt.

Schließlich ist drittens näher zu anzugeben, worin der Behandlungserfolg inhaltlich überhaupt genau besteht. Die materiale Bestimmung dessen, was als Behandlungserfolg zu gelten hat, ist keineswegs trivial oder selbstverständlich. Gerade bei plötzlich auftretenden, schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen der betroffenen Patienten dürfte es (nicht zuletzt im Rahmen der Aufklärung) wichtig sein, den realistischerweise zu erwartenden benefit einer Behandlung möglichst genau zu spezifizieren, was angesichts der generellen Unsicherheit prognostischer Aussagen schon unter Normalbedingungen nur in gewissen Grenzen möglich erscheint. Da einerseits die bloße Sicherung des kurzfristigen physischen Überlebens und damit die sogenannte ‚Lebenserhaltung um jeden Preis‘ für die wenigsten Patienten ein erstrebenswertes Ziel darstellt[14] und die langfristigeÜberlebensdauer wegen ihrer Abhängigkeit von vielen unterschiedlichen Faktoren, deren Zusammenspiel kaum valide zu prognostizieren ist, meines Erachtens kein ethisch zulässiges Verteilungskriterium knapper medizinischer Ressourcen darstellt, andererseits die vollständige Heilung womöglich nur selten erreichbar sein dürfte, gewinnen in der Praxis die weniger ambitionierten Ziele der Leidenslinderung sowie der Wiederherstellung beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität auf das Niveau vor der akuten Krisensituation an Bedeutung. In diesem Zusammenhang ist gewiss auch der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und das Kriterium der Ressourcenintensität zur Erreichung des jeweiligen Behandlungsziels im Einzelfall angemessen zu beachten. 

Um zu verhindern, dass insbesondere die Berücksichtigung der Lebensqualität zum Einfallstor sublimer Diskriminierungen gerät, ist ausdrücklich zu betonen, dass es dem medizinischen Personal zwar grundsätzlich nicht gestattet ist, die Sinnhaftigkeit oder den Lebenswert beziehungsweise -unwert eines Menschen zu beurteilen, dies die Berücksichtigung der Lebensqualität in vielen Grundvollzügen ärztlichen Handelns (Indikationsstellung, Aufklärung etc.) aber keineswegs grundsätzlich ausschließt. Der Umstand, dass dabei auch der (weitgehend vom chronologischen Alter unabhängige) gesundheitliche Allgemeinzustand des individuellen Patienten (im Sinne einer physiologischen Kapazitätsreserve) sowie bereits bestehende Vorerkrankungen berücksichtigt werden müssen, dürfte zumindest dann keine illegitime Benachteiligung einschlägig vorbelasteter Betroffener darstellen, wenn die Sicherung basaler Stufen der Lebensqualität gegenüber höherstufigen Formen stärker gewichtet wird[15].

These 5: Im Blick auf die beiden Grundkonstellationen einer Triage-Entscheidung – also der sogenannten ex ante- und der ex post-Triage – ist aus ethischer Perspektive von einer weitgehenden Symmetrie auszugehen.

Gegen eine unterschiedliche Bewertung (strafrechtlich Beurteilung als Pflichtenkollision bei ex ante und Notstand bei ex post-Konstellation) sprechen mehrere Gründe:

Erstens werden Indikationen immer zu einem bestimmten Zeitpunkt für ein begrenztes Zeitfenster gestellt[16] und unterliegen damit einem doppelten Vorbehalt: Zum einen kann sich  der Gesundheitszustand des Patienten in einer Weise verändern, die zur Revision der initialen Einschätzung des erhofften Behandlungserfolges zwingt. Zum anderen unterliegen die Umstände einem permanenten Wandel, sei es, dass neue medizinische Ressourcen zur Verfügung stehen oder sei es, dass neue Patienten auftauchen, die das Verteilungsproblem weiter verschärfen und zu einer kritischen Überprüfung der ursprünglich getroffenen Verteilungs-Entscheidungen nötigen.

Zweitens haben auch die später eintreffenden Patienten grundsätzlich das gleiche Recht auf eine chancengerechte Teilhabe an den medizinischen und pflegerischen Ressourcen wie die früher eingetroffenen und bereits versorgten Patienten. Der rein zufällige Zeitpunkt des Erstkontaktes mit dem medizinischen Personal ist kein valides Kriterium für eine ethisch angemessene und effiziente Verteilung der Ressourcen. 

Drittens ist eine solche Asymmetrie-These auch in epistemischer Hinsicht fragwürdig, da die erkenntnismäßigen Voraussetzungen für die initiale Sichtung der Patienten in der Regel viel schlechter sind als deren Überprüfung zu einem späteren Zeitpunkt. Es wäre also eigenartig und inkonsequent, wollte man argumentieren, die Zuteilung auf einer schlechten epistemischen Grundlage sei moralisch verantwortbar, die spätere Korrektur dieser Entscheidung auf einer verbesserten Erkenntnisbasis sei dagegen nicht zu rechtfertigen.

Dem scheinen zwei Argumente entgegenzustehen. So könnte man erstens einwenden, mit dem Beginn der Behandlung gehe der Arzt eine persönliche – auch rechtlich im Sinne der Begründung einer Garantenstellung relevante – Beziehung zum betroffenen Patienten ein[17], die er durch das Erscheinen eines neuen Patienten nicht einfach wieder aufkündigen dürfe, ohne gegen den eingegangenen Behandlungsvertrag zu verstoßen. Obwohl Art und Umfang unserer moralischen Pflichten tatsächlich unter anderem auch von der sozialen Nähe abhängen, folgt daraus meines Erachtens keineswegs ein generelles Verbot für eine sogenannte Verlaufs-Triage, deren Sinn ja gerade darin besteht, die Verantwortung des medizinischen Personals nicht nur punktförmig auf einen einzelnen Patienten hin zu denken, sondern in ihrer kollektiven Dimension und Prozesshaftigkeit ernst zu nehmen, dabei die Chancengleichheit aller behandlungsbedürftigen Patienten zu wahren und der allgemeinen Hilfspflicht bei Unglücksfällen[18] nachzukommen und durch einen möglichst effizienten Einsatz der knappen Ressourcen den bestmöglichen medizinischen Nutzen zu erreichen. Eine solche ex post-Triage ist jedoch nur dann zulässig, wenn die Behandlung des später eintreffenden Patienten tatsächlich nach ärztlicher Einschätzung eine signifikant bessere Erfolgsaussicht hat[19].

Ein zweiter möglicher Einwand basiert auf den besonderen psychologischen Belastungen, die im Falle einer sog. ex-post-Triage daraus resultieren, dass der Entzug einer (über)lebensnotwendigen medizinischen Ressource (wie zum Beispiel einer künstlichen Beatmung auf der Intensivstation) zeitnah zum Tod des betroffenen Patienten führen kann, so dass prima facie der Eindruck entsteht, als liege hier eine – womöglich auch strafrechtlich sanktionierte – Tötungshandlung vor, die mit dem ärztlichen Ethos schlechterdings unvereinbar erscheint. Hinter dieser psychologisch verständlichen Einschätzung steht zumeist die handlungstheoretisch fragwürdige Annahme, es sei zwar erlaubt, die knappe Ressource dem einem Patienten initial durch aktives Tun zuzuweisen und andere Behandlungsbedürftige in Ermangelung ausreichender Ressourcen in der Konsequenz durch Unterlassen entsprechender Rettungsaktivitäten sterben zu lassen, doch sei es unzulässig, diese Ressource einem Patienten durch eigenes Tun aktiv nachträglich wieder zu entziehen und ihn dadurch zu töten.

Eine solche Sichtweise verkennt jedoch, dass die ethisch und rechtlich gebotene Unterscheidung zwischen den beiden Handlungstypen des ‚Tötens‘ und des ‚Sterbenlassens‘ nicht an der äußerlich-technischen Differenz von ‚Tun‘ und ‚Unterlassen‘ festzumachen ist, sondern die unterschiedliche kausale Wirksamkeit des jeweiligen Handelns und die Intention des Akteurs zu berücksichtigen hat[20]. Eine ‚Tötung‘ liegt aus kausalitätstheoretischer Perspektive nur dann vor, wenn das im Modus des Tuns oder Unterlassens realisierte Handeln des Akteurs zum gegebenen Zeitpunkt die einzige hinreichende Bedingung für den Eintritt des Todes gewesen ist, so dass der Patient nicht an der inneren Ursache seiner progredienten Krankheit verstirbt, sondern an der unzulässigen äußeren Ursache einer Einwirkung durch einen menschlichen Akteur, der entweder eine hinreichende Bedingung für den Todeseintritt aktiv verursacht oder es unterlässt, eine solche hinreichende Bedingung abzuwenden, obwohl er die Möglichkeit dazu hatte. Diese kausalitätstheoretische Bedingung ist aber weder in der ex ante- noch in der ex post-Triage erfüllt. Wenn bei der initialen Sichtung und Priorisierung der Behandlungsbedürftigen bestimmte Patienten keinen Zugang zu einer knappen medizinischen Ressource erhalten und in der Folge versterben, dann ist das Unterlassungshandeln des medizinischen Personals zwar ein kausal relevanter Faktor für die Erklärung des Todeseintritts dieser Patienten, nicht aber dessen alleinige hinreichende Bedingung, da die progrediente Erkrankung ihrerseits die kausale Wirksamkeit einer hinreichenden Bedingung erreicht hatte. Sie versterben daher letztlich an ihrer Krankheit[21]. Der Tatbestand einer sogenannten ‚Tötung durch unterlassene Hilfeleistung‘ als pflichtwidriges Verhalten kommt hier schon deswegen nicht in Betracht, weil aufgrund der begrenzten Mittel weder die Möglichkeit zur Rettung aller behandlungsbedürftigen Personen noch die moralische und rechtliche Pflicht zur Rettung derjenigen Personen bestand, die auf der Basis objektiver medizin(eth)ischer Kriterien de facto aus guten Gründen unter den gegebenen Bedingungen nicht versorgt worden sind. Das medizinische Personal ließ diese Patienten sterben, hat sie aber nicht getötet.

Derselbe Sachverhalt liegt im Falle einer ex post-Triage vor. Auch hier wird der initial versorgte Patient nicht durch ein ärztliches Tun getötet – der Patient stirbt an seiner progredienten Erkrankung, die weiter zu behandeln unter den gegebenen Bedingungen nicht moralisch gerechtfertigt erscheint und die ihrerseits die kausale Kraft einer hinreichenden Bedingung für den Todeseintritt besitzt. Die Ärzte folgen hier schlicht der traditionellen Regel, dass das rettbare Leben den Vorzug vor dem wahrscheinlich nicht rettbaren Leben verdient, ohne sich deswegen irgendeiner fragwürdigen Lebens(un)wert-Beurteilung oder gar einer intentionalen Tötungshandlung schuldig zu machen. Die knappen Ressourcen werden so verteilt, um den medizinischen benefit für möglichst viele Patienten zu optimieren, wobei der Tod derjenigen Patienten mit der signifikant schlechteren Prognose billigend in Kauf genommen wird. (Der einzige Unterscheid zu den üblichen Szenarien der Therapiezieländerung auf der Intensivstation, die ebenfalls regelhaft mit einer Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen verbunden ist, besteht darin, dass hier aufgrund der besonderen Mangelsituation eine an sich noch indizierte Behandlung abgebrochen wird, um eine – wahrscheinlich aussichtsreichere Behandlung bei einem anderen Patienten vornehmen zu können und damit die Effizienz des Ressourceneinsatzes insgesamt zu erhöhen.)

These 6: Sofern Ärztinnen und Ärzte bei ihren Triage-Entscheidungen den genannten, gestuft anzuwenden Kriterien der Dringlichkeit und der Erfolgsaussicht folgen, ist ihnen aus ethischer Perspektive kein Vorwurf zu machen[22]. Das ist anders bei willkürlichen und intransparenten oder inkonsistenten Entscheidungen, die sich in aller Regel als extrem missbrauchsanfällig erweisen.

Bei der ex post-Triage liegt also im aristotelischen Sinn (vgl. EN III 1) keine sogenannte gemischte Handlung vor, die eigentlich nicht richtig ist, für die aber aufgrund der besonders belastenden Umstände ‚Verzeihung‘ (griech.: syngnome) gewährt wird. Genau dies suggeriert die meines Erachtens problematische Aussage des  Deutschen Ethikrates, derzufolge derjenige, der  „in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft, die ethisch begründbar ist und transparenten – etwa von medizinischen Fachgesellschaften aufgestellten – Kriterien folgt, im Fall einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen“ könne. „Objektiv rechtens (sei) das aktive Beenden einer laufenden, weiterhin indizierten Behandlung zum Zwecke der Rettung eines Dritten jedoch nicht.“[23]  Die Annahme, ein solches Handeln sei objektiv falsch, aber aufgrund der besonderen Umstände entschuldbar, ist aus ethischer Perspektive nicht überzeugend. Die nicht in den Genuss der knappen medizinischen Ressource kommenden Patienten sterben an der sich ungehindert in ihrem Organismus ausbreitenden Krankheit. Dies bei jedem Patienten zu verhindern übersteigt aufgrund des objektiven Mangels an medizinischen Ressourcen die Handlungsmacht des medizinischen Personals, das unter diesen Bedingungen lediglich den drohenden Schaden minimieren kann. Alles andere liefe auf eine objektive Unerfüllbarkeitsforderung hinaus, die ethisch fragwürdig erscheint.

These 7: Ob die Rechtssicherheit des medizinischen Personals in Triage-Situationen aufgrund eines vermeintlichen Würdeverstoßes oder massiver Grundrechtsverletzungen tatsächlich ein gesetzgeberisches Handeln verlangt, ist eine primär rechtspolitische Frage, die aus ethischer Perspektive nicht abschließend beantwortet werden kann.

Im Blick auf die aktuellen Verfassungsbeschwerden scheint es mir aus ethischer Perspektive unbegründet, in Triagierungen einen Verstoß gegen die Menschenwürde sehen zu wollen, da durch die sachlich begründete Verteilung knapper Ressourcen weder eine (Total-)Instrumentalisierung noch eine Diskriminierung jener Patienten vorliegt, die nicht prioritär versorgt werden[24]. Aufgrund der völlig anders gelagerten handlungstheoretischen Struktur von Triage-Entscheidungen sind alle Analogien etwa zum Luftsicherheitsgesetz[25] abwegig. Anders als beim Abschuss eines entführten und als Waffe gegen eine große Zahl von Zivilisten eingesetzten Flugzeuges, das abgeschossen würde, um dadurch eine größere Zahl Unschuldiger zu retten, greift bei der Triage-Entscheidung niemand von außen in das Leben der nachrangig Versorgten ein und instrumentalisiert diese im Sinne eines quantitativen Kalküls zur Minimierung der Opferzahlen. Die Triagierung gleicht vielmehr einer sogenannten Handlung mit Doppelwirkung (indem ich die medizinische Ressource einem Patienten zuweise, enthalte ich sie zwangsläufig einem anderen vor), bei der beide Effekte gleichursprünglich aus der Handlung folgen. Im Gegensatz zu einer meines Erachtens moralisch unzulässigen utilitaristischen Spielart der Maximierungs-Forderung, der zufolge der Zweck einer möglichst großen, über Personengrenzen hinweg aggregierten Nutzensumme das Mittel heilige, wird durch diese Gleichursprünglichkeit im Sinne einer notwendigen deontologischen Grenze gerade ausgeschlossen, dass der eine Effekt zum bloßen Mittel zur Erreichung des anderen Effektes gemacht wird. Ob und inwiefern durch Triage-Entscheidungen irgendwelche Grundrechte Betroffener verletzt werden, ist eine verfassungsrechtliche Frage, deren Beantwortung nicht in die Zuständigkeit der Ethik fällt.

Die erforderliche normative Handlungsorientierung des medizinischen Personals in Triage-Situationen kann meines Erachtens auf unterschiedliche Weise erfolgen. Gefordert sind hier an erster Stelle die einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften, die – möglichst auf internationaler Ebene – gemeinsame Kriterien für Priorisierungsentscheidungen erarbeiten sollten. Im Wissen darum, dass der Priorisierungsgedanke als solcher in den nationalen Gesundheitsversorgungssystemen sehr unterschiedlich verankert ist, sollte darauf hingearbeitet werden, auf der Ebene der Fachgesellschaften einen Konsens zumindest über bestimmte Eckpunkte herbeizuführen, der dann auch länderübergreifend beachtet wird und damit der zunehmenden kulturellen Heterogenität des medizinischen Personals und der Patienten entspricht.

Da die Handlungsumstände in sogenannten Schadensgroßereignissen (wie zum Beispiel Flugzeugabstürzen, Zugentgleisungen, Atomunfällen, Terroranschlägen etc.) und Pandemien aber sehr unterschiedlich sind und es sich zudem um relativ seltene Ereignisse handelt[26], ist fraglich, ob eine einheitliche gesetzliche Regelung hier möglich und erforderlich ist. Dies zu beurteilen dürfte letztlich auch davon abhängen, wie die höchstrichterliche Rechtsprechung mit jenen Klagen von Betroffenen und/oder deren Angehörigen verfährt, die sich durch konkrete ärztliche Entscheidungen in ihren Rechten beeinträchtigt wähnen.

Die hier vorgelegten Thesen zum Umgang mit Triage-Situationen verstehen sich als Anregung zur kritischen Diskussion. Sie bedürfen zwar der vielfachen Ergänzung – nicht zuletzt durch strafrechtliche Reflexionen –, enthalten aber hoffentlich doch einige Orientierungspunkte für konkrete Entscheidungen in der klinischen Praxis.

 

4. Fazit:

Die Neuartigkeit der gegenwärtigen Pandemie stellt eine enorme Herausforderung nicht nur für viele Bürgerinnen und Bürger, sondern auch für unsere Gesellschaft insgesamt dar. Angemessene Handlungsstrategien zum Umgang mit den vielfältigen Problemen und Herausforderungen müssen schrittweise – und unter Bedingungen vielfältigen Nichtwissens – erarbeitet und erprobt werden. Die ethische Reflexion kann dazu einen Beitrag dazu leisten, indem sie Begriffe klärt, falsche Alternativen problematisiert, notwendige Fragen stellt und konkrete Orientierung für schwierige Entscheidungssituationen anbietet. 

Prof. Dr. Franz Josef Bormann
Nach Priesterweihe und Ernennung zum Ordinarius für Moraltheologie und Ethik in Paderborn seit 2008 Inhaber des Lekrstuhls für Moraltheologie an der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Tübingen. Mitglied der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer
(ZEKO) und des Deutschen Ethikrates (DER). Zahlreiche Veröffentlichungen
zu medizin- und bioethischen Themen.


Zu den Auswirkungen der Corona-Pandemie hat das zebis eine Reihe von Gastkommentatoren aus Wissenschaft, Kirche, Gesellschaft und Militär gewonnen. Ihre Beiträge veröffentlichen wir hier in loser Reihenfolge. Lesen Sie auch:
Teil 1: Internationale Beziehungen nach der Corona-Pandemie von Dr. Melanie Alamir
Teil 2: Beitrag von Generaloberstabsarzt Dr. Ulrich Baumgärtner, Inspekteur des Sanitätsdienstes
Teil 3: Grenzen! Europa im Auge der Corona-Pandemie von Dr. Erny Gillen
Teil 4: Verantwortung in Zeiten der Corona-Pandemie von Prof. Kerstin Schlögl-Flierl

Auch die kommenden Veranstaltungen des zebis sowie die nächste Ausgabe des E-Journals „Ethik und Militär“ (online ab 1.12.2020) werden wesentliche ethische und sicherheitspolitische Aspekte der Pandemie beleuchten.


[1] Stand: 4. November 2020.

[2] Zur Vermeidung von Missverständnissen sei ausdrücklich betont, dass der Staat zwar in der gegenwärtigen Krise zu Recht erhebliche Mittel mobilisiert, um die Auswirkungen der Pandemie finanztechnisch abzufedern. Doch sollten die im Einzelnen getroffenen Entscheidungen vor dem Parlament gerechtfertigt werden, um Transparenz und Vertrauen zu erhalten und den Einfluss partikularer Interessen zu begrenzen. 

[3] Letzteres gilt vor allem für eine überzeugende Impfstrategie, die im Fall einer Pandemie-Bekämpfung zwangsläufig global ausgerichtet sein muss.

[4] Vgl. A. Gewirth: Reason and Morality, Chicago 1978 und ders.: Self-Fulfillment, Princeton 1998; vgl. dazu auch K. Steigleder: Grundlegung der normativen Ethik: der Ansatz von Alan Gewirth, Freiburg 1999 sowie C. Bambauer: Die praktische Notwendigkeit des Guten. Handlungstheoretische Ethikbegründung im Ausgang von Gewirth und Korsgaard, Paderborn 2019.

[5]Der Deutsche Ethikrat: Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, Veröffentlichung vom 27. März 2020, https://www.ethikrat.org/mitteilungen/2020/solidaritaet-und-verantwortung-in-der-corona-krise/.

[6] Der Deutsche Ethikrat: Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, Veröffentlichung vom 27. März 2020, https://www.ethikrat.org/mitteilungen/2020/solidaritaet-und-verantwortung-in-der-corona-krise/.

[7] Leider hat sich der Deutsche Ethikrat selbst allerdings durch sein gespaltenes Votum zu den Immunitätsnachweisen als wenig hilfreich dafür erwiesen, strukturell sinnvolle Einzelinstrumente zu solchen Renormalisierungsprozessen angemessen zu analysieren.

[8] Vgl. SIAARTI: Clinical ethics recommendations for the allocation for intensive care treatments in exceptional, resource-limited circumstances (16.3.2020); SAMW: Covid-19-Pandemie: Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit; ÖGARI: Allokation intensivmedizinischer Ressourcen aus Anlass der Covid-19-Pandemie (17.3.2020); DIVI: Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der CIVID-19-Pandemie (25.3.2020; 2. überarbeitete Fassung vom 17.4.2020); DGKM e.V.: Covid-19-Pandemie. Medizinische und ethische Aspekte bei der Verteilung knapper Ressourcen und der Triage-Situation (6.4.2020).

[9] Vgl. Deutscher Ethikrat: Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise (27.3.2020).

[10] Vgl. dazu U. Wiesing/F.-J. Bormann: Urteilskraft und Gewissen: die ärztliche Entscheidung im Zeitalter der evidence-based-medicine, in: F.-J. Bormann/V. Wetzstein (Hg.): Gewissen. Dimensionen eines Grundbegriffs der medizinischen Ethik, Berlin/Boston 2014, 39-49 sowie E. E. Schmidt/D. Schönecker: Vernunft, Herz und Gewissen. Kants Theorie der Urteilskraft zweiter Stufe als Modell für die Medizinische Ethik, in: a.a.O., 229-250.

[11] Vgl. D. Ross: The Right and the Good, 1930.

[12] Bereits 1920 stellt der Militärchirurg C. Franz fest: „Wenn die Kriegsverhältnisse [...] stärker sind als wir, [...] dann muß [...] eine Auswahl getroffen werden und es müssen diejenigen Verwundeten zuerst operiert werden, bei denen die Operation die größten Heilungsaussichten gibt“ (Kriegschirurgie, 1920, 12f; Kursivierung F.-J. B. ); auch in der Transplantationsmedizin wird die Erfolgsaussicht der Organverpflanzung regelmäßig neben der Dringlichkeit als relevantes Kriterium bei der Verteilung berücksichtigt.

[13] Wie viele andere Diskussionsteilnehmer (vgl. Deutscher Ethikrat: Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, 3 und 4) hält auch Die Deutsche Bischofkonferenz Triage-Entscheidungen mit dem Ziel, so viele Leben wie möglich zu retten, als ultima ratio für „zulässig, gerechtfertigt und sogar geboten“ (vgl. DBK: Triage (8.4.2020): Punkt 5, 9).

[14] Die DIVI-Richtlinien sprechen daher von einem ‚Überleben außerhalb der Intensivstation‘ …

[15] J. Taupitz bringt die Problematik einer Orientierung an einer allzu simplen Version des Lebensqualitätskriteriums auf den Punkt, indem er feststellt: „Diejenigen, die die von einer Krankheit oder Behinderung am stärksten betroffen sind und durch eine medizinische Maßnahme nur einen geringen Zuwachs an Lebensqualität erlangen können, blieben drastisch formuliert ‚auf der Strecke‘.“ (A.a.O., 448).

[16] Eine Indikationsstellung besteht im Wesentlichen darin, „dass ein Arzt für einen individuellen Patienten in einem bestimmten sozio-ökonomischen und kulturellen Kontext zu einem bestimmten Zeitpunkt unter Berücksichtigung der allgemeinen normativen Vorgaben der Medizin und der daraus resultierenden möglichen Behandlungsziele auf der Grundlage bestimmter Erkenntnisse über den Gesundheitszustand dieses individuellen Patienten für einen bestimmten Zeitraum eine bestimmte, realzugängliche medizinische Interventionsform als medizinisch vorzugswürdig ausweist“ (F.-J. Bormann: Indikation, in: ZfmE 66 (2020), 384). Vgl. dazu auch U. Wiesing: Indikation. Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis, Stuttgart 2017, 38.

[17] In diesem Sinne stellt V. Lipp fest: „Übernimmt der Arzt die Behandlung eines bestimmten Menschen, ist er verpflichtet, seinen Patienten nach der lex artis (§ 630a abs. 2 BGB) und im Einklang mit dessen Willen zu behandeln. Die Übernahme der Behandlung begründet seien Garantenstellung für die Gesundheit seines Patienten. Die Pflichten des Arztes in diesen beiden Konstellationen sind daher weder inhaltsgleich noch gleichwertig. Seine Pflicht gegenüber seinem Patienten, dessen Behandlung er bereits begonnen hat und der in seiner Behandlung befindet, ist stärker und geht weiter als seine Pflicht gegenüber einem anderen Menschen, der behandlungsbedürftig, aber noch nicht sein Patient ist. Das dürfte in der Regel den Vorrang des behandelten Patienten vor einem Behandlungssuchenden begründen – wobei stets vorausgesetzt ist, dass dessen weitere Behandlung bei unverändertem Therapieziel weiterhin indiziert und vom Patientenwillen getragen ist.“ (Art.: Kapazitätsmangel, in: Laufs/Katzenmeier: Arztrecht (17.7.2020), 112).

[18] Vgl. § 323c StGB.

[19] Da in der Praxis zumeist ältere, durch verschiedene Vorerkrankungen belastete Patienten die Intensivstationen bevölkern dürften suggestive Fallbespiele, denen zufolge der ärztliche Entscheider vor der Wahl steht, einen Beatmungsplatz entweder einem fünfjährigen Kind oder einem hochbetagten 85-jährigen Rentner zuzuweisen, für die tatsächlichen Entscheidungsprozesse wegen ihrer Realitätsferne kaum hilfreich erscheinen. Ungeachtet der medizintheoretischen und normativen Relevanz des Kriteriums der Erfolgsaussicht darf daher dessen praktische Bedeutung für die klinische Praxis allein schon deswegen nicht überschätzt werden, weil die ‚signifikant besseren Erfolgsaussichten‘ oftmals nicht valide festzustellen sind.

[20] Vgl. dazu F.-J. Bormann: Zur kausalen Differenz von Töten und Sterbenlassen, in: F.-J. Bormann (Hg.): Lebensbeendende Handlungen. Ethik, Medizin und Recht zur Grenze von „Töten“ und „Sterbenlassen“, Berlin/Boston: De Gruyter 2017, 249-273.

[21] In diesem Sinne stellt der Deutsche Ethikrat zu Recht fest: „Patienten, … denen die Behandlung vorenthalten wird, werden von den medizinischen Entscheidern nicht etwa durch Unterlassen ‚getötet‘, sondern aus Gründen einer tragischen Unmöglichkeit vor dem krankheitsbedingten Sterben nicht gerettet.“ (Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, 4). Vgl. dazu auch J. Taupitz: a.a.O. 446.

[22] Es liegt also im aristotelischen Sinn (vgl. EN III 1) keine sogenannte gemischte Handlung vor, die eigentlich nicht richtig ist, für die aber aufgrund der besonders belastenden Umstände ‚Verzeihung‘ (syngnome) gewährt wird. Anders sieht das der Deutscher Ethikrat, wenn er mit Blick auf die sogenannte ex post-Triage meines Erachtens unbegründeterweise erklärt: „Wer in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft, die ethisch begründbar ist und transparenten – etwa von medizinischen Fachgesellschaften aufgestellten – Kriterien folgt, kann im Fall einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen. Objektiv rechtens ist das aktive Beenden einer laufenden, weiterhin indizierten Behandlung zum Zwecke der Rettung eines Dritten jedoch nicht.“ (Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, 4; Kursivierung F.-J.B.)

[23] DER: Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise, 4 (Kursivierung F.-J.B.).

[24] Vgl. dazu F.-J. Bormann: Menschenwürde und ärztliches Handeln. Moraltheologische Überlegungen zum gegenwärtigen Streit um den Würdebegriff, in: Renovatio 62 (2006), 43-61 sowie ders.: Gottebenbildlichkeit und Menschenwürde (im Erscheinen).

[25] Vgl. Reinhard Merkel: Eine Frage von Recht und Ethik, Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 4. April 2020, https://www.faz.net/aktuell/feuilleton/debatten/beatmung-in-der-medizin-eine-frage-von-recht-und-ethik-16710882.html.

[26] Verweis auf Polio-Parallele zur Corona-Krise; die anderen in BRD auftretenden sog. Großereignisse (meist Zugunglücke) waren de facto kein Anlass zur Triage.